Bezsenność, lęk i nerwica

Co z czego wynika?

Jedna uwaga na wstępie – nerwica to dawna nazwa na zaburzenia lękowe. Ciągle szeroko używana, zarówno w potocznym języku, jak i przez fachowców. Mówimy, że ktoś jest „znerwicowany” lub „ma nerwicę”, jeśli mamy na myśli osobę skłonną do przeżywania lęku, czy zamartwiania się. W artykule będziemy posługiwać się tymi terminami zamiennie.
Ostatnio mój były pacjent zapytał mnie (miał kiedyś bezsenność i zaburzenie lękowe uogólnione, a teraz z kolei był w trudnym momencie życiowym): „Niech mi Pan tylko powie jedną rzecz – moje problemy ze spaniem są przez lęk, no nie?”. Więc skoro go to interesuje, to Was może też 😉
Czyli tak, większość, bo mniej więcej 60-70% pacjentów z zaburzeniem lękowym uogólnionym (GAD) ma problem z bezsennością (1). Zresztą nie tylko z zaburzeniem lękowym uogólnionym, bo z napadami paniki też (są one innym rodzajem zaburzeń lękowych). Tak na marginesie: napady paniki w nocy, to jedna z gorszych rzeczy jak mówią pacjenci… A doświadcza ich 20-45% osób z napadami paniki (2).
Z kolei chroniczna bezsenność jest czynnikiem ryzyka dla pojawienia się zaburzeń lękowych (3). Oznacza to, że jeżeli mamy bezsenność długi czas, to to „dokłada swoją cegiełkę” do pojawienia się zaburzeń lękowych (nerwicy).
Ale czy bezsenność musi wynikać z zaburzeń lękowych? Nie, nie musi. Podobnie jak nie musi być konsekwencją depresji (oczywiście często jest, ale nie zawsze). Możemy po trudnym okresie życia wpaść w błędne koło bezsenności, w którym mamy tzw. „zachowania utrwalające” specyficzne dla bezsenności. To one sprawiają, że się ona utrzymuje, nawet jak to co zapoczątkowało problemy ze snem już minęło. I nimi właśnie zajmujemy się na terapii CBT-I, czyli terapii adresowanej do zaburzenia snu jakim jest bezsenność (zobacz artykuł:
https://goodsleeper.pl/terapia-poznawczo-behawioralna-poznaj-skuteczne-metody-i-techniki/).
Ostatnie pytanie brzmi: „Czy jeżeli zajmiemy się terapią zaburzeń lękowych (nerwicy), to bezsenność automatycznie minie?”. Niestety nowy przegląd badań pokazuje, że nie (4). I jest to spójne z moimi obserwacjami – czasami pacjenci mówią, że mieli kilka lata temu nerwicę, wyleczyli się z niej, bo byli na terapii, ale problemy ze snem zostały.

Terapia bezsenności a zaburzenia lękowe

Plus jest taki, że kiedy na terapią zgłasza się osoba z zaburzeniami lękowymi oraz z bezsennością, to zajęcie się na początku problemami ze snem może istotnie obniżyć nasilenie objawów lękowych. To taki pozytywny efekt uboczny terapii CBT-I – kiedy wyregulujemy i pogłębimy sen, to zmniejszamy też nasilenie lęku.
W pewnym badaniu nastolatkom zmagającym się bezsennością i zaburzeniami lękowymi zaaplikowano terapię bezsenności CBT-I w formie aplikacji cyfrowej (coś jak goodsleeper.pl) i to też spowodowało zmniejszenie objawów lękowych (5). Zobacz artykuł:

Czy to znaczy, że każdemu, kto przychodzi z zaburzeniami lękowymi (nerwicą) i bezsennością, wystarczy tylko terapia na bezsenność i lęk znika? Nie, ale wielu osobom pomaga, a skoro terapia CBT-I jest krótka, to czemu od niej nie zacząć w tym przypadku? Tak też wynika z mojego doświadczenia – z niektórymi osobami, które przychodzą z zaburzeniem lękowym uogólnionym (GAD) i bezsennością nie musimy już pracować nad lękiem później, bo sama terapia CBT-I im go obniżyła, a z niektórymi zaczynamy klasyczną terapię poznawczą lęku, która trwa 10, 20 a czasami i 30 sesji 😊

Nowe badania znanej badaczki snu Alison Harvey pokazały, że nawet w grupach nieuprzywilejowanych (nie studentach prestiżowych amerykańskich uniwersytetów, na których często robione były badania), lecz osób z różnymi zaburzeniami psychicznymi, w tym zaburzeniami lękowymi, zajęcie się snem przynosi poprawę nie tylko w samym śnie (6). Uczestnicy badań lepiej funkcjonowali na co dzień i zmniejszyło się u nich nasilenie różnych objawów zaburzeń psychicznych. Na czym polegało to badanie?
Oprócz elementów klasycznej terapii CBT-I Harvey i jej zespół zajęli się też m. in. regulacją rytmu okołodobowego, czyli wstawaniem rano o tej samej porze i ekspozycją na światło dzienne. To spójne z moimi doświadczeniami w pracy z pacjentami z różnymi zaburzeniami lękowymi – często mają rozregulowany wewnętrzny zegar, czyli raz wstają o 7, a raz o 12. A wiemy, że to nie jest dobre dla naszej psychiki. Dlatego razem staramy się znaleźć sposoby i aktywności, które pomogą nam nie „rozbijać” pór wstawania o więcej niż 2 godziny.

Techniki terapii bezsenności a techniki terapii zaburzeń lękowych, czyli co tam się właściwie robi…

Część technik w terapii CBT-I (głównie do pracy z dysfunkcjonalnymi przekonaniami na temat snu) jest „zaczerpnięta” z terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych, na przykład:

DEKATASTROFIZACJA MYŚLI
Kiedy budzimy się o 3 rano, może nam przyjść do głowy myśl: „No nie, nie zasnę już teraz, zaczyna się… A jutro mam ważne spotkanie w pracy – nie ogarnę tego, będzie dramat, no wywalą mnie z tej roboty”. Nazywamy to katastroficzną myślą. Pomocna może być technika dekatastrofizacji, którą stosuje z pacjentami. Najpierw proszę, żeby pacjent ocenił wiarę w tę myśl, że wywalą go z pracy kiedy się obudzi. Ma zapisać jak uważa, jakie jest prawdopodobieństwo tego, że to się faktycznie stanie. Ludzie mówię, że no w tym momencie, w nocy, to 70, 80 czasami 90%. Następnie proszę pacjenta, żeby podał mi ile miał nocy, w które źle spał w ostatnim roku. Pacjent mówi, że sporo (no w końcu zgłosił się na terapię bezsenności 😉), powiedzmy 80. Następnie pytam go ile razy w ostatnim roku wywalili go z pracy. Okazuje się, że 0 (moi pacjenci z bezsennością są rzadko wyrzucani z pracy – ciekawe, prawda? 😊). Ale nawet jeśli okaże się, że 1 raz, to prawdopodobieństwo bycia wyrzuconym z pracy po gorszej nocy, to nie 80%, tylko 1 raz na 80 gorszych nocy, czyli 1,2% . U pacjenta, który nie został wyrzucony ani razu po gorszej nocy wychodzi nam oczywiście prawdopodobieństwo 0%. Więc następnym razem, kiedy się obudzi albo nie będzie mógł zasnąć, proszę go aby pamiętał o naszych obliczeniach 😊
Nie chcemy w tym momencie być nadmiernymi optymistami czy zaczarowywać rzeczywistości, tylko trochę urealnić obawy pacjenta. Bo prawda jest taka, że mogą nas spotkać różne nieszczęścia (może nam spaść cegła na głowę, możemy zginąć w wypadku samochodowym czy mieć raka) Pytanie po prostu brzmi: „Jakie jest tego prawdopodobieństwo?” – jeżeli bardzo małe, to może lepiej zacząć się martwić innymi rzeczami, gdzie zagrożenie jest faktycznie spore.

WYKRES KOŁOWY
Pacjenci z bezsennością często mówią, że przez słaby sen „wszystko się sypie” – nie mogą się skoncentrować, mają podły nastrój i nic im się nie chce. Z drugiej strony twierdzą, że po dobrej nocy czują się świetnie!

Wtedy proszę ich o narysowanie wykresu kołowego, w którym będziemy wpisywać „CZYNNIKI, KTÓRE MAJĄ WPŁYW NA NASZ NASTRÓJ I ENERGIĘ W CIAGU DNIA”. Wiele osób mówi od razu „Sen!”, na co odpowiadam, że „tak, wiem o tym, codziennie o tym mówię, więc domyśliłem się 😉, ale co jeszcze?” W tym momencie pojawia się często długa pauza, ludzie mówią: „No, co jeszcze oprócz snu…hmm..” Ale w końcu zaczynają: „No jedzenie”. Na co ja, że wpisujemy to w wykres kołowy i zaznaczamy jaki to ma wpływ procentowo na nasz nastrój i energię w ciągu dnia. I jedziemy dalej. Padają takie rzeczy jak „wysiłek fizyczny” , „to co robiłem w pracy” , „pogoda” , „relacje z rodziną i dziećmi”. Wpisujemy je do wykresu kołowego i zaznaczamy procentowo, na ile mają wpływ na nasz nastrój i energię w ciągu dnia. Kończymy i patrzymy na kartkę i prawie zawsze te rzeczy zajmują znaczną większość wykresu kołowego, np. 80 czy 90% (zdarza się, że i 110 % 😉). A na końcu proszę, aby wpisać też sen i pytam o refleksje z ćwiczenia.
Razem dochodzimy do wniosku, że sen nie może aż tak determinować ich samopoczucia jak sądzili na początku, no, że nie może mieć 90% w tym wykresie kołowym, no bo co byśmy zrobili z wszystkimi czynnikami, które właśnie wypisaliśmy i uznaliśmy za ważne? Nie chcemy oczywiście powiedzieć, że sen nie jest istotny, chcemy tylko zwrócić uwagę, że czasami jak się na czymś „zafiksujemy” to przeceniamy tego znaczenie (a nie widzimy innych ważnych czynników).
Czasami jeszcze pytam czy pacjent przypomina sobie jakąś gorszą, bezsenną noc na wakacjach i jak było następnego dnia. Większość osób mówi, że było fajnie, że zapomnieli już o tej 14.00 wspinając się w górach, że źle spali. A więc to obala regułę (z którą często przychodzą pacjenci), że po słabej nocy musi być dramatyczny dzień. A to z kolei obniża poziom lęku przez nieprzespaną nocą.

Widać więc, że w poznawczo-behawioralnej terapii bezsenności (CBT-I) pracuje się dużo z lękiem dotyczącym samego snu i podważa różne obawy czy czarno-białe oceny, które towarzyszą nieprzespanym nocom. Jeśli chcesz zobaczyć, jak wygląda taka praca oraz podjąć debatę z własnymi myślami, które pojawiają się u Ciebie, gdy nie możesz spać, możesz skorzystać z aplikacji do CBT-I goodsleeper.pl, stworzonej przez naszych polskich ekspertów od zaburzeń snu. Znajdziesz tam sesje poświęcone pracy z konkretnymi obawami dotyczącymi bezsenności, radzeniu sobie z gonitwą myśli czy lękiem w porze snu.

Źródła:
Monti JM, Monti, D. Sleep disturbance in generalized anxiety disorder and its treatment.
Sleep Medicine Reviews 2000; 4(3): 263-276.
Stein MB, Chartier M, Walker JR. Sleep in nondepressed patients with panic disorder: I. Systematic assessment of subjective sleep quality and sleep disturbance. Sleep,19963;16(8: 724-726.
Cliffe B, Croker A, Denne M, Smith J, Stallard P. Digital cognitive behavioral therapy for insomnia for adolescents with mental health problems: feasibility open trial. JMIR Mental Health 2020; 7(3): e14842.
Mirchandaney R, Barete, R, Asarnow LD. Moderators of Cognitive Behavioral Treatment for Insomnia on Depression and Anxiety Outcomes. Current Psychiatry Reports 2022, 24(2):121-128.
Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA.. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression. Sleep 2007; 30(7): 873-80.
Dong L, Dolsen EA., Martinez AJ, Notsu H, Harvey AG. A transdiagnostic sleep and circadian intervention for adolescents: six‐month follow‐up of a randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2020; 61(6): 653-661.