Koszmary senne. Jak sobie z nimi radzić?

Czym są koszmary senne?

Koszmary senne są formą marzeń sennych. Charakteryzują się nieprzyjemną treścią i zabarwieniem emocjonalnym. Podczas nich ma się poczucie realności wydarzeń, zwykle ich treść dotyczy bezpośrednio grożącego nam niebezpieczeństwa, czemu towarzyszy niepokój, czy przerażenie.  

Koszmary senne występują w trakcie snu REM – stadium, w którym mamy najwięcej marzeń sennych. W przeciwieństwie do lęków nocnych (https://goodsleeper.pl/leki-nocne/), które mają miejsce podczas snu NREM, koszmarom sennym raczej nie towarzyszy aktywność ruchowa (np. siadanie na łóżku, czy krzyczenie), a po wybudzeniu z nich szybko odzyskujemy przytomność, logiczny kontakt i jesteśmy w stanie opowiedzieć co nam się śniło. Niestety odczuwamy też emocje, które wtedy przeżywaliśmy i fizjologiczne objawy reakcji stresowej (np. szybkie bicie serca, przyspieszony oddech, pocenie się). Realność tego doświadczenia rodzi lęk i może prowadzić do trudności w zasypianiu z obawy, że koszmar się powtórzy.

Skąd biorą się koszmary senne?

Świat marzeń sennych jest fascynujący, jednak wciąż nie mamy pewności dlaczego śnimy w taki, a nie inny sposób oraz jaką pełni to funkcję. Współczesne koncepcje mówią o związku marzeń sennych z przetwarzaniem emocji i wspomnień. Szczegółowo posialiśmy o tym w artykule: MARZENIA SENNE – JAK JE INTERPRETOWAĆ?.

Jeśli w ciągu dnia przeżyliśmy coś trudnego czy ważnego i pojawi się to w naszym śnie, jest spora szansa, że doświadczenie to będzie przez nas lepiej przetworzone, a jego wspomnienie będzie wiązało się z mniejszą reakcją emocjonalną. Dzieje się tak dzięki specyficznej aktywności mózgowej podczas snu REM. Mamy wtedy m.in. pobudzone obszary mózgu związane z pamięcią i emocjami, ale w przeciwieństwie do czuwania towarzyszy temu niski poziom noradrenaliny (neuroprzekaźnika związanego z działaniem i stresem).

Powoduje to, że doświadczenia z dnia mogą być jeszcze raz „obejrzane”, ale w innym kontekście, porównanie do tego, co już wiemy o świecie (istniejących śladów pamięciowych), ale nie towarzyszy temu fizjologiczna reakcja ciała na stres. Można powiedzieć, że w ten sposób wspomnienia oddzielają się niejako od emocji.

Uważa się, że u osób, które cierpią na nawracające koszmary senne ten proces nie zachodzi prawidłowo. Prawdopodobnie z powodu zbyt wysokiego poziomu noradrenaliny i wzbudzenia, w trakcie snu REM nie może nastąpić wygaszanie reakcji emocjonalnej i lęku. Może to wynikać z występujących zaburzeń wpływających na aktywność mózgu w trakcie snu. 

Nawracające koszmary senne

Sporadycznie występujące koszmary senne (podobnie jak sporadyczne bezsenne noce), zdarzają się wielu osobom i nie są uważane za zaburzenie. 

Problem zaczyna się wtedy, gdy nawracają i odbija to się na naszym samopoczuciu i funkcjonowaniu. Z powodu koszmarów sen jest przerywany i mogą nasilać się objawy bezsenności (trudności w zasypianiu czy przebudzenia). Złe samopoczucie po nocnym koszmarze może utrzymywać się długo w ciągu dnia, wpływając na nasz nastrój i wzmagając lęk. Wykazano, że u osób z depresją, koszmary senne zwiększają ryzyko tendencji samobójczych. 

Jeśli więc koszmary senne powtarzają się i niesie to konsekwencje dla codziennego funkcjonowania, jest to już ważny sygnał, mówiący o konieczności zajęcia się tym problemem pod okiem specjalisty. 

Nawracające koszmary senne mogą być odrębnym zaburzeniem snu, konsekwencją działania niektórych leków, jednak najczęściej towarzyszą innym zaburzeniom psychicznym.

Koszmary senne a zaburzenia psychiczne

Powtarzające się koszmary senne rzadko są samodzielnie występującym problemem. Zazwyczaj towarzyszą innym zaburzeniom psychicznym. Mogą występować przy depresji, stanach lękowych, objawach psychotycznych, jednak najbardziej typowe są dla PTSD, czyli zaburzenia rozwiniętego w związku z przebytą traumą. 

Nawracające koszmary senne występują u ponad 80% osób z diagnozą PTSD i należą do kryteriów diagnostycznych tego zaburzenia. Odzwierciedlają one charakterystyczne dla PTSD zjawisko ponownego przeżywania traumy – ich treść nawiązuje do traumatycznego wydarzenia.

Co ciekawe, w badaniach wykazano, że osoby, które niedługo po traumatycznym wydarzeniu śniły o nim ponownie, miały mniejsze ryzyko rozwinięcia PTSD. Wskazywałoby na to, że u tych osób mechanizm oddzielania emocji od wspomnień (zachodzący w trakcie snu REM) powiódł się. Mogli oni wracać myślami do tamtych wydarzeń, bez ponownego przeżywania emocji, które mieli podczas traumy. W PTSD tak się nie dzieje. Jeszcze długo po traumie wspomnienia budzą silne emocje i związane z nimi przykre reakcje w ciele.

Leczenie koszmarów sennych

Leczenie nawracających koszmarów sennych wymaga diagnozy ich przyczyn. Jeśli okaże się, że jest to jeden z objawów depresji, konieczne jest rozpoczęcie leczenia przeciwdepresyjnego. Przy diagnozie PTSD jedną z bardzo ważnych metod leczenia będzie terapia poznawczo-behawioralna nakierowana na traumę. Dzięki stosowanym tam technikom następuje wygaszanie wzbudzenia i reakcji emocjonalnej na wspomnienia związane z traumatycznym wydarzeniem, a także stopniowe wychodzenie z wycofania i unikania, które przejawia dużo osób po takich trudnych wydarzeniach.

Techniką stosowaną specjalnie do terapii koszmarów sennych jest technika próby wyobrażeniowej (ang. imagery rehearsal therapy, IRT). Jest to krótkoterminowa interwencja (zawierającą się w kilku sesjach psychoterapii),  podczas której następuje praca z konkretnym koszmarem sennym. Zaczyna się od takiego snu, który jest w umiarkowanym stopniu przerażający. Pacjent jest zachęcany na sesji by dokładnie przywołał, opisał koszmar, a następnie spróbował stworzyć jego alternatywne zakończenie. Ważne jest by sobie je dokładnie wyobraził, a następnie praktykował przywoływanie tego wyobrażenia pomiędzy sesjami.  Skuteczność IRT w redukcji koszmarów sennych jest imponująca. Aż 70% osób jej poddanych uzyskuje poprawę. Ta metoda sprawdza się również w PTSD, i co ciekawe zmniejsza też inne objawy tego zaburzenia.

Przy leczeniu nawracających koszmarów sennych mogą być też stosowane leki hamujące aktywność układu związanego z noradrenaliną. Mają one jednak silne działanie hipotensyjne (obniżające ciśnienie krwi), stąd nie jest to metoda pierwszego wyboru. 

Bezsenność a koszmary senne

Problemy ze snem często chodzą parami. Tak jest w przypadku koszmarów sennych i bezsenności. Są one najczęściej zgłaszanymi zaburzeniami snu i często współwystępują. Zależność pomiędzy nimi jest dwustronna. Koszmary senne mogą powodować trudności w zasypianiu czy nocne przebudzenia. Z kolei bezsenność może nasilać niepokój, poziom nocnego wzbudzenia i sprzyjać niepokojącym snom. Mogą mieć one też wspólne podłoże – jak depresja, stany lękowe czy opisywane już PTSD. 

Ze względu na skalę problemu i znaczenie dla codziennego funkcjonowania, eksperci medycyny snu podkreślają, że bardzo ważnym pytaniem w gabinecie lekarski powinno być pytanie o sen (w tym zwłaszcza o bezsenność i występowanie koszmarów). Stwierdzenie problemów w tym obszarze może mieć duże znaczenie dla diagnozy i dalszego leczenia pacjenta. Pokazać czym należy się zająć, aby jego stan uległ poprawie.

W przypadku rozpoznania bezsenności oraz koszmarów sennych, należy leczyć oba problemy. Główną metodą leczenia bezsenności jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I). To od niej powinno się zaczynać leczenie tego zaburzenia. Leki nasenne są na dalszym miejscu, ze względu na mniej trwale efekty i większe ryzyko działań niepożądanych. Na czym polega taka terapia pisaliśmy w artykule: TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA – SKUTECZNE METODY I TECHNIKI.

Korzystając z naszego programu cyfrowego Terapia Bezsenności możesz poznać i wprowadzić główne techniki tej terapii.

Literatura:

Akkaoui MA, Lejoyeux M, d’Ortho M-P, Geoffroy PA. Nightmares in Patients with Major Depressive Disorder, Bipolar Disorder, and Psychotic Disorders: A Systematic Review. J Clin Med. 2020 Dec; 9(12): 3990. 

Gieselmann A., Aoudia M.A., Carr M., Germain A., Gorzka R., Holzinger B., Kleim B., Krakow B., Kunze A.E., Lancee J., et al. Aetiology and treatment of nightmare disorder: State of the art and future perspectives. J. Sleep Res. 2019; 28:e12820. 

Krakow B., Zadra A.: Imagery rehearsal therapy. Principles and practice. Sleep Medicine Clinics, 2010; 5: 289–298. 

Nielsen T., Levin R. Nightmares: A new neurocognitive model. Sleep Med. Rev. 2007;11:295–310. 

Walker M.P., van der Helm E.: Overnight therapy? The role of sleep in emotional brain processing. Psychol. Bull., 2009; 135: 731–748